Το L- Medical Λουτρακίου συνεχίζει τη διαρκή προσπάθεια του για έγκυρη ενημέρωση του κοινού και κυρίως έγκαιρη πρόληψη σε θέματα υγείας, Στο πλαίσιο αυτό ο ουρολόγος κ. Ευάγγελος Μπουλινάκης MD  σας ενημερώνει για το τι είναι η λιθίαση. Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου, ποια τα συμπτώματα καθώς και πως αντιμετωπίζεται η λιθίαση.

Λιθίαση

Η δημιουργία λίθου ή λίθων μέσα στην αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού συστήματος ονομάζεται λιθίαση. Είναι η τρίτη κατά σειρά συχνότητας πάθηση του ουροποιητικού στον άνθρωπο, μετά τις ουρολοιμώξεις και τις παθήσεις του προστάτη.

Οι λίθοι μπορούν να εντοπίζονται στο εσωτερικό του νεφρού (πυελοκαλυκικό σύστημα), στον ουρητήρα (το σωληνάκι που μεταφέρει τα ούρα από το νεφρά στην ουροδόχο κύστη), στην ουροδόχο κύστη ή την ουρήθρα.  Μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί και να είναι μικροί, λίγα χιλιοστά ή πολύ μεγαλύτεροι και να φτάνουν εως και κάποια εκατοστά.  Για παραδειγμα, η πέτρα μπορεί  να καταλαμβάνει  όλο το εσωτερικό του νεφρού σαν ένα κοράλι (κοραλιοειδής λίθος).

Η λιθίαση του ουροποιητικού, τέλος, μπορεί να είναι πρωτοπαθής (οι λίθοι δηλαδη να παράγονται πρωτογενώς στους νεφρούς)  ή δευτεροπαθής, η δημιουργία τους να προκαλείται από άλλες αιτίες, λ.χ. από τη στάση των ούρων στην ουροδόχο κύστη λόγω κάποιας υποκυστικής απόφραξης.

Σύσταση των λίθων

Υπάρχουν διάφορα είδη λίθων που καθορίζονται με βάση τη χημική τους σύσταση.

• Οι λίθοι από ασβέστιο είναι οι πιο συχνοί. Μπορεί να εμφανιστούν σε όλες τις ηλικίες και στα δυο φύλα. Το ασβέστιο ενώνεται με άλλες ουσίες, όπως τα οξαλικά και ο φωσφόρος, και σχηματίζει τελικά την πέτρα.

• Οι λίθοι κυστίνης σχηματίζονται σε άτομα που πάσχουν από κυστινουρία. Αυτή είναι μία κληρονομική νόσος που προσβάλλει και τα δύο φύλα.

• Οι λίθοι από στρουβίτη σχηματίζονται συνήθως σε γυναίκες που πάσχουν από λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Οι λίθοι αυτοί μπορεί να γίνουν πολύ μεγάλοι σε μέγεθος. Στην ουσία πρόκειται για λίθους εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου, που παράγεται από την αντίδραση συγκεκριμένων  μικροβίων , οπως ο πρωτέας και το e coli, με την ουρία των ούρων, προκαλώντας τη φλεγμονώδους αιτιολογίας λιθίαση του ουροποιητικού.

• Οι λίθοι από ουρικό οξύ είναι πιο συχνοί στους άντρες παρά στις γυναίκες. Ο κίνδυνος εμφάνισής τους αυξάνει σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Οι πέτρες ουρικού οξέος είναι συνήθως πολύ σκληρές και «σπάνε» πιο δύσκολα από τις πέτρες οξαλικού ασβεστίου. Επίσης, επειδή είναι ακτινοδιαπερατές μπορεί να μην φαίνονται στις απλές ακτινογραφίες και αυτό να δυσχεραίνει τη διάγνωση και την παρακολούθηση τους.

• Πιο σπάνιες μορφές λίθων σχηματίζονται σε ασθενείς που παίρνουν φάρμακα, όπως ακυκλοβίρη, ινδιναβίρη και τριαμτερένη.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

Η δημιουργία λίθων στο ουροποιητικό σύστημα καθορίζεται από παράγοντες είτε ενδογενείς, που έχουν να κάνουν με την ιδιοσυγκρασία του κάθε ανθρώπου, είτε εξωγενείς, προέρχονται δηλαδή από το περιβάλλον. Στην πραγματικότητα ένας συνδυασμός παραγόντων  συμβάλλει στη δημιουργία λίθων.

Ενδογενείς παράγοντες κινδύνου:

• Ηλικία: Οι λίθοι εμφανίζονται συχνότερα στις ηλικίες μεταξύ 20 και 50 ετών.

• Φύλο: Οι άντρες εμφανίζουν λιθίαση 3 φορές συχνότερα από τις γυναίκες.

• Οικογενειακό ιστορικό-κληρονομικότητα: Περίπου ένασς στους τέσσερις ασθενείς με λιθίαση αναφέρει ότι υπάρχει και άλλο άτομο στην οικογένειά τους με το ίδιο πρόβλημα.

• Παθολογικές καταστάσεις, επεμβάσεις: Καταστάσεις όπως η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία, η υπερουριχαιμία, η απόφραξη του ουροποιητικού, διάφορες νεφροπάθειες κλπ παίζουν σημαντικότατο ρόλο στη λιθογένεση.

Επεμβάσεις στο έντερο και το στομάχι, που επηρεάζουν την απορρόφηση ουσιών και ιχνοστοιχείων προάγουν την παραγωγή λίθων.

Εξωγενείς παράγοντες κινδύνου:

• Κλιματικές συνθήκες: Άνθρωποι που κατοικούν σε θερμά κλίματα έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν λίθους.

• Διατροφή: Η κατανάλωση αυξημένης ποσότητας ζωικού λευκώματος και ζωικού λίπους προδιαθέτει στη δημιουργία λίθων, καθώς και η αυξημένη κατανάλωση αλατιού. Η υπερκατανάλωση ασβεστίου με τις τροφές (γαλακτοκομικά) προδιαθέτει στη δημιουργία λίθων, καθώς και η ανεξέλεγκτη λήψη συμπληρωμάτων διατροφής πλουσίων σε ασβέστιο, μαγνήσιο κλπ

• Παχυσαρκία: Το αυξημένο σωματικό βάρος προδιαθέτει στον σχηματισμό λίθων.

• Πρόσληψη υγρών: Η κατανάλωση μικρής ποσότητας υγρών, ιδιαίτερα αν είναι λιγότερη από 1,5 λίτρο ημερησίως, αυξάνει την πιθανότητα σχηματισμού λίθων. Ακόμη, η σκληρότητα του νερού της περιοχής σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά λίθων.

• Επάγγελμα: Άνθρωποι που δουλεύουν σε επαγγέλματα πνευματικής και καθιστικής εργασίας έχουν μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης λίθων σε σχέση με ανθρώπου που έχουν χειρωνακτική εργασία.

• Φαρμακευτική αγωγή: Συγκεκριμένα αντιυπερτασικά φάρμακα, η λήψη αντιόξινων φαρμάκων, , συμπληρωμάτων ασβεστίου καθώς και θεραπείες σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, όπως οι πάσχοντες από HIV, προδιαθέτουν στη δημιουργία λίθων.

Ποια είναι τα συμπτώματα της λιθίασης;

Πολλοί ασθενείς με λίθο στο ουροποιητικό δεν έχουν κανένα σύμπτωμα και έτσι εξηγείται γιατί ενίοτε οι πέτρες μπορεί να μεγαλώσουν σημαντικά πριν διαγνωστούν. Μπορεί κάποιες φορές όταν οι λιθοι κολυμπάνε στο φαρδύ εσωτερικό του νεφρου , να υπάρχει ήπιο βάρος προς την περιοχή της μέσης ή μικροσκοπική, στην εξέταση ούρων, αιματουρία.

Τα συμπτώματα εμφανίζονται, όταν κάποιος λίθος βρεθεί μέσα στον ουρητήρα με αποτέλεσμα να εμποδίζει τη ροή των ούρων από τα νεφρά και να προκαλεί διάταση, δηλαδή αύξηση της ενδονεφρικής πίεσης. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο κολικός του νεφρού, ο οποίος είναι ένας έντονος πόνος στην περιοχή των νεφρών, που μπορεί να αντανακλά στην κοιλιά, στην κύστη ή στα έξω γεννητικά όργανα. Ο πόνος συνήθως εμφανίζεται ξαφνικά, δεν ανακουφίζεται με την αλλαγή θέσης και συχνά συνοδεύεται από τάση για εμετό (ναυτία) ή και εμετό.

Συνήθως, υπάρχει αιματουρία που είναι μικροσκοπική και ανακαλύπτεται στη γενική ούρων και σπάνια μακροσκοπική, που φαίνεται κατά την ούρηση. Μερικές φορές, που συνυπάρχει ουρολοίμωξη, η λιθίαση μπορεί να παρουσιαστεί με συμπτώματα, όπως ρίγος, πυρετός, κόπωση, δυσουρικά ενοχλήματα και πόνος στα νεφρά.

Πετρούλες που βρίσκονται χαμηλα στον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη μπορεί να προκαλούν συχνουρία, δυσουρία και κυστικά ενοχλήματα και η κλινική τους εικόνα μοιάζει με ουρολοίμωξη ή προστατίτιδα. 

Πάντως, επειδή ,όπως είπαμε, η λιθίαση μπορεί να ειναι πλήρως ασυμπτωματική, δεν είναι σπάνιο να διαγιγνώσκεται τυχαία σε έναν απεικονιστικό έλεγχο που γίνεται για άλλο λόγο.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση της λιθίασης γίνεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον απαραίτητο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο.

Ο κολικός του νεφρού έχει πολύ χαρακτηρηστική εικόνα, καθώς είναι ένας πολύ ισχυρός πόνος με αντανάκλαση προς το πλάγιο της κοιλιάς και τα γεννητικά όργανα, συνοδεύεται από τάση εμέτου και δε μαλακώνει όποια θέση και αν πάρει ο ασθενής. Κατά την πλήξη της νεφρικής χώρας ο ασθενής εμφανίζει ευαισθησία (σημείο Giordano).

Στη συνέχεια ο ακτινολογικός και εργαστηριακός έλεγχος επιβεβαιώνει την ύπαρξη της πέτρας, το σημείο που βρίσκεται και το μέγεθος της, καθώς και εαν προκαλεί απόφραξη και διάταση του νεφρού ή όχι. Επίσης, προσδιορίζει εαν υπάρχει κάποια λειτουργική ή ανατομική ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος που σχετίζεται με τη λιθίαση.

Αναλυτικότερα:

• Απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων και κύστης (ΝΟΚ): Εξέταση που πραγματοποιείται σχετικά απλά και μπορεί να  ανιχνεύσει λίθους νεφρού και ουρητήρα, κυρίως τους μεγαλύτερους. Υπάρχουν όμως λίθοι, όπως του ουρικού οξέος, που δεν φαίνονται στην ακτινογραφία ΝΟΚ.

• Υπερηχογράφημα του ουροποιητικού: Σημαντικότατη εξέταση γιατί δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη απόφραξης (υδρονέφρωση) και μπορεί να ανιχνεύσει λίθους που βρίσκονται μέσα στο νεφρό ή στην κύστη αλλά όχι στον ουρητήρα. Επειδή ο ασθενής δε λαμβάνει ακτινοβολία μπορούμε να επαναλαμβάνουμε τον υπερηχογραφικό έλεγχο με σχετική ασφάλεια για να παρακολουθολυμε την εξέλιξη της λιθίασης

• Ενδοφλέβια ουρογραφία ή πυελογραφία: Αναδεικνύει την ακριβή θέση των λίθων, καθώς και ύπαρξη ανατομικών ανωμαλιών που προδιαθέτουν στη δημιουργία λίθων. Επιτρέπει, επίσης, την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και του βαθμού υδρονέφρωσης.

• Αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό μέσο ή αξονική πυελογραφία: Είναι η εξέταση εκλογής για τη διερεύνηση της λιθίασης, καθώς υπερέχει διαγνωστικά από την ενδοφλέβια ουρογραφία, και γίνεται ταυτόχρονα έλεγχος και της ανατομίας του νεφρού. Ο ακριβής προσδιορισμός του μεγέθους και της εντόπισης του λίθου είναι σημαντικότατος στο σχεδιασμό της αντιμετώπισης της λιθίασης.

Εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να συμπληρώσουν το διαγνωστικό έλεγχο

• Γενική εξέταση ούρων: Συνήθως, υπάρχουν ερυθρά αιμοσφαίρια στα ούρα και μερικές φορές και στοιχεία ουρολοίμωξης.

• Βιοχημική ανάλυση αίματος: Μέτρηση της ουρίας και κρεατινίνης για προσδιορισμό της νεφρικής λειτουργίας, του ουρικού οξέος και του ασβεστίου του ορού.

• Παραθορμόνη: Είναι ορμόνη που εκκρίνεται από τους παραθυρεοειδείς αδένες και ελέγχεται σε περιπτώσεις αυξημένου ασβεστίου, καθώς μπορεί να υπάρχει υπερλειτουργία των αδένων ως αίτιο της δημιουργίας λίθων.

• Συλλογή ούρων 24ώρου: Σκοπός είναι να καθοριστεί η μεταβολική εικόνα του ασθενή για την πιθανή ανεύρεση κάποιας μεταβολικής ανωμαλίας υπεύθυνης για την παραγωγή λίθων.

• Ανάλυση του λίθου: Γίνεται εφόσον βρεθεί ή αφαιρεθεί ο λίθος σε εξειδικευμένα εργαστήρια, για να ανευρεθεί το είδος του λίθου και να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα για μείωση των πιθανοτήτων υποτροπής και επανεμφάνισης λιθίασης.

Αντιμετώπιση λιθίασης

Η αντιμετώπιση της λιθίασης έχει δυό στάδια, την ανακούφιση των συμπτωμάτων, του έντονου πόνου και της δυσουρίας δηλαδη, και την οριστική θεραπεία με την αφαίρεση του λίθου.

Έτσι, στη φάση του δυνατού πόνου, του κολικού του νεφρού ενέσιμα αναλγητικά , αντιφλεγμονώδη φάρμακα  ανακουφίζουν τον ασθενή από τον πόνο. Αν ο πόνος επιμείνει, μπορούν να χορηγηθούν ισχυρότερα παυσίπονα, όπως οπιοειδή αναλγητικά. Αντιφλεγμονώδη, αναστολείς α- αδρενεργικοί υποδοχέων και ενδεχομένως αντιβίωση, εαν συνυπάρχει πυρετός και απόφραξη του νεφρού, μπορεί να χορηγηθούν από το στόμα για λίγες μέρες μετά την εμφάνιση του κολικού.

Εάν ο πόνος δεν υποχωρει ή υπάρχει απόφραξη του νεφρου με πυρετό και λευκοκυττάρωση θα χρειαστεί κάποια άμεση παρέμβαση.

Τότε, ενδοσκοπικά, από την ουρήθρα τοποθετούμε έναν ουρητηρικό καθετήρα (pig-tail) με σκοπό την άρση της απόφραξης και την αποκατάσταση της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας. Σε περιπτώσεις όπου αυτό δεν είναι εφικτό, το σωληνάκι τοποθετείται μέσω του δέρματος (διαδερμική νεφροστομία). Πολλές φορές και εαν  οι συνθήκες το επιτρέπουν στον ίδιο χρόνο γίνεται και η ενδοσκοπική αφαίρεση του λίθου.

Να τονίσουμε ότι μικρές πετρούλες κάποιων χιλιοστών που δε δημιουργούν έντονο πόνο και απόφραξη τις περιμένουμε, γιατί έχουν πολλές πιθανότητες με αφθονα υγρά και κίνηση να αποβληθούν με την ούρηση. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, θα χρειαστεί παρέμβαση, με σκοπό τη θραύση και την απομάκρυνση του λίθου. Στις επεμβατικές μεθόδους, περιλαμβάνονται:

• Εξωσωματική λιθοτριψία με κύματα κρούσης (ESWL): Πραγματοποιείται θραύση του λίθου με κρουστικά κύματα. Γίνεται συνήθως πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή και μπορεί να είναι αποτελεσματική σε λίθους κυρίως του νεφρού. Παρ' όλα αυτά, μεγάλοι και σκληροί λίθοι δεν μπορούν να σπάσουν με την εξωσωματική λιθοτριψία. Τα συγκρίματα μετά τη λιθοτριψία πρέπει να αποβληθούν δια του ουρητήρα και έτσι μπορεί να ακολουθήσει κολικός

• Ουρητηροσκόπηση και ενδοσκοπική λιθοτριψία: Χρησιμοποιείται για λίθους που βρίσκονται στον ουρητήρα. Το ουρητηροσκόπιο μέσω της ουρήθρας και της κύστης εισέρχεται στον ουρητήρα μέχρι τον λίθο, και με laser σπάμε τις πέτρες εξασφαλίζοντας άμεση άρση της αποφράξεως και λειτουργία του νεφρού, απομάκρυνση των λιθιασικών συγκριμάτων και πλήρη ίαση του ασθενούς. Στα συγκρίματα μπορεί να γίνει χημική ανάλυση του λίθου

• Διαδερμική νεφρολιθοτριψία/ ενδοσκοπική νεφρολιθοτριψία: Χρησιμοποιείται για μεγάλους λίθους του νεφρού ή λίθους του νεφρού που δεν σπάνε με την εξωσωματική λιθοτριψία. Μέσω μιας οπής που γίνεται από το δέρμα μέχρι το νεφρό, εισάγεται το νεφροσκόπιο, ανευρίσκεται ο λίθος και σπάει με τη χρήση υπερήχων

Τα τελευταία έτη με το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο και ειδική ίνα laser ενδοσκοπικά μπαίνουμε στο νεφρό και σπάμε την πέτρα στο εσωτερικό του, αποφεύγοντας τη διαδερμική προσπέλαση. Αυτή είναι, λοιπόν, η μέθοδος επιλογής αντιμετώπισης ευμεγέθων λίθων νεφρου, υπερτερώντας ξεκάθαρα της διαδερμικής.

• Ανοικτή χειρουργική επέμβαση: Σπανιότατα σήμερα χειρουργούμε ανοιχτά για την αντιμετώπιση της λιθίασης

• DaVinci ρομποτική μέθοδος. Με το ρομποτικό σύστημα αφαιρούμε λαπαροσκοπικά μεγάλες πέτρες , διορθώνοντας παραλληλα και ανωμαλίες της ανατομίας του ουροποιητικού, λ.χ. διορθώνοντας τη στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής ή ένα στένωμα ουρητήρα.

Ποια είναι η παρακολούθηση μετά;

Μετά τη θεραπευτική μας παρέμβαση καλό είναι να κάνουμε ένα υπερηχογράφημα ουροποιητικού κάποιες εβδομάδες αργότερα , ωστε να σιγουρευτούμε εαμ υπάρχει υπολειμματική λιθίαση και εαν η ανατομία και η λειτουργία του νεφρού έχουν επαν’ελθει στο φυσιολογικό.

Οι ασθενείς που πάσχουν από λιθίαση συνήθως επανεμφανίζουν πέτρες. Ένας στους δέκα θα κάνουν νέα πέτρα σε ένα έτος και περίπου οι μισοί στην πενταετία. Γι’ αυτό, χρειάζεται παρακολούθηση των ασθενών με λιθίαση εξατομικευμένα, σε τακτά χρονικά διαστήματα, ανάλογα με την προδιάθεση του ατόμου να δημιουργεί λίθους  με υπέρηχο νεφρών-κύστης.

Ιατρικές οδηγίες, όπως η λήψη άφθονων υγρών (2,5 με 3 λίτρα ημερησίως), η ισορροπημένη διατροφή με λήψη φυτικών ινών και αποφυγή ζωικών λευκωμάτων και λίπους, η αποφυγή του αλατιού, καθώς και η ισορροπημένη  κατανάλωση γαλακτοκομικών βοηθούν ουσιαστικά στην πρόληψη της υποτροπής. Ακόμη, η απώλεια βάρους σε περιπτώσεις παχυσαρκίας και η μέτριας έντασης σωματική άσκηση συμβάλλουν στην πρόληψη.  Συμπληρωματικά, χορηγούμε ουσίες που αλλάζουν το ph των ούρων ανάλογα με το είδος του λίθου ή άλλες που λειτουργούν ως ανασταλτές της λιθίασης (λ.χ. κιτρικά άλατα).